旅行一月/五月|医疗发布和信息 所有一学期或五学期校外旅行的学生必须填写此表格. 个人信息学生姓名(护照上的姓名)* 第一个 中间 最后的 电子邮件* 输入电子邮件 确认电子邮件 永久地址* 街道地址 地址行2 城市 州/省/地区 邮政编码 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美属萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉岛南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴岛澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马群岛巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔、圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领土文莱达鲁萨兰国保加利亚布吉纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果民主共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索岛塞浦路斯Czechia科特迪瓦丹麦吉布提多米尼加多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚Eswatini埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法属南部领土加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳直布罗陀希腊格陵兰岛格林纳达瓜德罗普岛关岛危地马拉格恩西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳岛教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印尼伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜，朝鲜民主主义人民共和国大韩民国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦斯登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛利塔尼亚毛里求斯马约特岛墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山共和国蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃岛诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特克恩波兰葡萄牙波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达团聚圣巴特尔米圣赫勒拿岛，阿森松岛和特里斯坦达库尼亚岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚岛圣马丁圣皮埃尔和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡它们Maarten斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴群岛和扬马延瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢Turkiye美国小离岛乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国联合王国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南英属维尔京群岛维尔京群岛，美国.S.沃利斯和富图纳西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦阿兰群岛 国家 出生年月* 月 一天 一年 性别*一些国家在签发的护照上承认非二元性别. 请选择护照上所列的性别. 女 男性 非二进制 课程/目的地*(选择1月学期课程)阿根廷(Petrean /亨佩尔)哥斯达黎加(McKelva)加纳(Akuoko)日本(Landeck /布莱克)伦敦(银行/ Everist)纽约市(多米尼克)巴拿马(希利/ Garcia)土耳其(托雷)(MAYTERM)国家公园(Baker)你有有效护照吗?*您的护照必须在您回国后六个月有效. 如果您需要更新护照或申请新护照, 请通知你的一学期/五学期导师. 你也可以联系国际项目办公室(janterm@austincollege).Edu)，他们会指导你完成整个过程. 是的 没有，但我已经申请了 No N/A; doing a domestic travel course 护照号码* 发行国* 出生地点* 签发日期* 一天 月 一年 到期日* 一天 月 一年 护照照片*请上传一张护照首页的照片. (如果在这里不能这样做, 你必须向国际项目办公室(WCC 204)提供一份复印件.)可接受的文件类型:jpg, gif, png, tif, pdf, Max. 文件大小:300 MB.生病或受伤时通知的人紧急联系人姓名* 第一个 最后的 紧急联系人关系* 紧急联络电话*紧急联系人备用电话备用电话是: 细胞 工作 紧急联系邮箱* 输入电子邮件 确认电子邮件 紧急联系地址 街道地址 地址行2 城市 州/省/地区 邮政编码 阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美属萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉岛南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴岛澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马群岛巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔、圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领土文莱达鲁萨兰国保加利亚布吉纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果刚果民主共和国库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索岛塞浦路斯Czechia科特迪瓦丹麦吉布提多米尼加多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚Eswatini埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法属南部领土加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳直布罗陀希腊格陵兰岛格林纳达瓜德罗普岛关岛危地马拉格恩西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳岛教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印尼伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜，朝鲜民主主义人民共和国大韩民国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦斯登立陶宛卢森堡澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛利塔尼亚毛里求斯马约特岛墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山共和国蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃岛诺福克岛北马其顿北马里亚纳群岛挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特克恩波兰葡萄牙波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达团聚圣巴特尔米圣赫勒拿岛，阿森松岛和特里斯坦达库尼亚岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚岛圣马丁圣皮埃尔和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡它们Maarten斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯瓦尔巴群岛和扬马延瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢Turkiye美国小离岛乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国联合王国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南英属维尔京群岛维尔京群岛，美国.S.沃利斯和富图纳西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦阿兰群岛 国家 药物和医疗信息 为了您的安全, 如果你有任何国外留学办公室和/或教师赞助商应该知道的健康状况, 请提供以下资料:你是否持续服用任何药物?* 是的 No 请列出药物和服用目的.*你们有卖肾上腺素吗? 是的 No 你们有卖胰岛素吗? 是的 No 你对什么药物过敏吗?* 是的 No 请列出对药物过敏的情况.医疗条件*请说明国际项目办公室和教授应注意的任何慢性疾病或其他健康状况. 颈部、背部或肩部疼痛或受伤 晕厥频繁的或原因不明的头晕或昏厥 无法矫正的视力或听力障碍 高血压和/或心脏问题 对蜜蜂/黄蜂叮咬过敏 糖尿病 哮喘、过敏或呼吸困难 低血糖症 癫痫发作 其他(请描述) 没有一个 更多的信息请提供有关您的健康状况的其他相关信息.医生的名字 & 电话号授权和协议请输入您的AC I.D. 数量.*一学期/五月学期校外学习期间的医疗服务授权.* 保险:参加国际JanTerm/MayTerm的奥斯汀学院学生必须有医疗保险, 医疗 在国外的撤离和遣返保险. 奥斯汀学院已经安排了团体保险, 并且保险费用已经包含在学生的总课程费用中. 参加国内旅行课程的学生有责任了解个人保险公司的承保范围. 我在此授权医疗机构为我在校外学习期间可能发生的任何疾病或受伤提供适当的治疗. 我特此授权救护车/医院人员在必要时提供任何紧急医疗服务. 提供行程的协议.* 与会者同意向列为紧急联系人的个人提供旅行行程. 请按护照上的名字输入.*我明白，在这个方框中输入我的名字并提交此表格构成了合法的签名，并且这里提供的信息是我所知的真实信息.
